Médecins et les Chirurgiens - formulaire de réclamation

Formulaire de Réclamation pour les Médecins et les Chirurgiens

Si vous avez besoin d’aide pour remplir ce formulaire, composez le 1-888-STERLON (783-7566).

STERLON peut exiger qu’un autre formulaire soit remplie par un avocat avant que votre demande puisse être examinée en détail, le coût sera payé par les souscripteurs.

Section A: Details of Insured
Nom de l’Assuré*
Numero de police*
Nom de la personne contact*
L’adresse de la rue*
Ville*
Province*
Code postal*
Téléphone*
Courriel*
Section B: Sections of Coverage
Please indicate which section of coverage you are claiming under*
Veuillez noter que toutes les sections de couverture ne sont pas incluses dans chaque police.
Please Note:
If your area of coverage is not shown it is likely that the issue for which you are seeking assistance is not available under this policy of insurance. Please call 1-888-STERLON (783-7566) and speak with a loss adjuster in the claims department for further assistance.
Section C: Détails de réclamation
Nom de l’autre partie concernée*
Date de l’incident*
DD slash MM slash YYYY
Date de laquelle vous avez eu connaissance de la possibilité d’intenter une action en justice*
DD slash MM slash YYYY
Veuillez fournir les détails des circonstances donnant lieu à la réclamation. Joindre un document supplémentaire qui fournit une chronologie des événements et tout autre document pertinent à l’appui de votre demande.*
Documents à l’appui
Vous pouvez télécharger jusqu’à 5 documents. Chaque taille du fichier ne doit pas dépasser 3MB. Fichiers acceptés: .doc, .docx, .jpg, .pdf, .png. Déposer des fichiers ici ou selectionnez les fichiers.
Drop files here or
Accepted file types: jpg, png, doc, docx, pdf, jpeg, Max. file size: 5 MB, Max. files: 8.
Déclaration de Bona Fides
Déclaration*
Je déclare que je suis le demandeur d’une assurance pour frais juridique et je déclare au meilleur connaissance et croyance que les informations ci-dessus mentionnées, quelle soient écrites pas moi ou par d’autres en mon nom, sont vraies et complètes. J’ai fait une divulgation complète et franche de tous les faits importants relatifs à cette réclamation. Ces déclarations faites pas moi auront le même force et le même effet que si elles faites pas moi sous serment ou affirmation solennelle.
- Je consens
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Formulaire de Réclamation pour les Médecins et les Chirurgiens

Section A: Details of Insured

Section B: Sections of Coverage

Please Note:

Section C: Détails de réclamation

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